• 药品不良反应报告

  • 点击添加到收藏夹
  • 文档大小
  • 32256字节
  • 文档格式
  • Doc文档
  • 加入时间
  • 2006-7-12
  • 下载次数
  • 237
  • 授权方式
  • 会员/免费下载
  • 文档类别
  • 业务单据
  • 要下载文档的部分内容
  • 药品不良反应报告
    WHJYQR027200301
    企业名称：　　　　　　　　　电话：　　　　　　　报告日期：　　　年　　月　　日
    患者姓名
    性别：
    男□女□
    出生日期：　　年　月　日
    民族
    体重 (kg)
    国家药品不良反应：
    有□无□不详□
    病历号/门诊号
    工作单位或住址：
    电话：
    既往药品不良反应情况：有□无□不详□
    原患疾病：
    不良反应名称：
    不良反应发生时间：
    年　月　日
    不良反应的表现：
    （包括临床检验）
    不良反应处理情况：
    不良反应的结果：治愈□　　好转□　　有后遗症□
    表现：　死亡□　　　　直接死因□　　　　　　　　　　　死亡时间：　　年　　月　　日
    对原患疾病的影响：不明显□　病程延长□　病情加重□　导致后遗症□　导致死亡□
    关联性评价
    省级ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
    国家ADR监测中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
    商品名
    国际非专利名
    生产企业
    批号
    剂型
    进货渠道
    生产日期
    怀疑引起不良反应的药品
    并用药品
    曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
    国内：
    国外：
    其它：
    报告人单位：　　　　　　　　　　　　　职务：　　　　　　　　　报告人签名：
    关注易智办公,关注www.OfficEasy.com
  • 点击打开文档单击右键,选择“另存为”下载本文档
    推荐使用迅雷等下载工具,下载文件
  • 文档相关搜索:
  • 本站精彩内容随机推荐: