常州市企业职工因工伤亡医疗费用报销凭证
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- 常州市企业职工因工伤亡医疗费用报销凭证
单位名称： 单位代码： 年 月 日
姓名
性别
社会保障号码
工伤时间
伤残等级
备 注
治
疗
费
检
查
费
药
费
住
院
费
手
术
费
合
计
费用
负担
经办机构
%
实报金额
（大写） 万 仟 百 拾 元 角 分
单 位
%
实报金额
（大写） 万 仟 百 拾 元 角 分
上述费用自 年 月 日起至 年 月 日止（附单据 张）
一
企
业
经办机构审核： 中心领导审批： 企业经办人：
注：需附医院有效凭证
常州市企业职工因工伤亡医疗费用报销凭证
单位名称： 单位代码： 年 月 日
姓名
性别
社会保障号码
工伤时间
伤残等级
备 注
治
疗
费
检
查
费
药
费
住
院
费
手
术
费
合
计
费用
负担
经办机构
%
实报金额
（大写） 万 仟 百 拾 元 角 分
单 位
%
实报金额
（大写） 万 仟 百 拾 元 角 分
上述费用自 年 月 日起至 年 月 日止（附单据 张）
二
经
办
机
构
业
务
经办机构审核： 中心领导审批： 企业经办人：
注：需附医院有效凭证
常州市企业职工因工伤亡医疗费用报销凭证
单位名称： 单位代码： 年 月 日
姓名
性别
社会保障号码
工伤时间
伤残等级
备 注
治
疗
费
检
查
费
药
费
住
院
费
手
术
费
合
计
费用
负担
经办机构
%
实报金额
（大写） 万 仟 百 拾 元 角 分
单 位
%
实报金额
（大写） 万 仟 百 拾 元 角 分
上述费用自 年 月
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