國立台北科技大學毒性化學物質同意購置申請書
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- 國立台北科技大學毒性化學物質同意購置申請書
核准案號： 第一聯 自行留存
請購系所單位
填 表 日 期
年 月 日
實驗場所名稱
請 購 人 簽 名
聯 絡 電 話
毒化物運作場所是否在出入口處貼有「毒化物運作場所」之標示： □是 □ 否，請備妥之後再提出請購
毒化物運作場所是否在該運作場所備有安全防護設施： □有 □ 否，請備妥之後再提出請購
毒性化學物質名稱
（列管編號-序號）
運作核可或
登記備查號碼
請購數量
（L,kg）
系所剩餘數量
（L,kg）
請購理由及用途
（請簡述實驗名稱及目的）
（ - ）
販 賣 廠 商 名 稱
簽
章
輸入/販賣許可證字號
聯 絡 電 話
毒化物購置時廠商須提供容器上貼有依法令規定之標示及MSDS等相關資料： □有 □ 無，請備妥之後再提出請購
審 核 結 果
□ 同意 □ 不同意
校 總 院 單 實負 實管
務 位 驗責 驗理
長 處 長 主 場教 場人
管 所授 所
國立台北科技大學毒性化學物質同意購置申請書
核准案號： 第二聯 總務處安環組存查
請購系所單位
填 表 日 期
年 月 日
實驗場所名稱
請 購 人 簽 名
聯 絡 電 話
毒化物運作場所是否在出入口處貼有「毒化物運作場所」之標示： □是 □ 否，請備妥之後再提出請購
毒化物運作場所是否在該運作場所備有安全防護設施： □有 □ 否，請備妥之後再提出請購
毒性化學物質名稱
（列管編號-序號）
運作核可或
登記備查號碼
請購數量
（L,kg）
系所剩餘數量
（L,kg）
請購理由及用途
（請簡述實驗名稱及目的）
（ - ）
販 賣 廠 商 名 稱
簽
章
輸入/販賣許可證字號
聯 絡 電 話
毒化物購置時廠商須提供容器上貼有依法令規定之標示及MSDS等相關資料： □有 □ 無，請備妥之後再提出請購
審 核 結 果
□ 同意 □ 不同意
校 總 院 單 實負 實管
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