学校卫生监督检查表
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学校名称 负责人
卫生管理部门 卫生管理负责人
联系人 联系电话
教职工人数 人 学生人数 人
?? 校医疗保健机构 有(医院、保健科、卫生所) 无
?? 医疗机构执业许可证 有 无 ?? 医护人员 人,有效资格证 人
1、生活饮用水
? 供水方式
集中式供水 二次供水 自备水源(地下水、水库水、其它 )
? 二次供水设施
(学生宿舍楼、教室楼 座,屋顶水塔 个,蓄水池 个;
检查宿舍楼、教室楼 座,屋顶水塔 个,蓄水池 个。)
清洗 有( 座, 个,频次 ) 无
清洗记录 有 无 清洗单位 自洗 清洗队
检验报告 每池一份 多池一份 无
防护 规范(加盖、加锁、溢水管口防护罩)( 个) 不规范(缺 )
周围环境卫生 好( 座) 一般 差( 座)
? 自备水源消毒 规范 不规范 无
? 末梢水游离余氯 mg/L
? 饮水供应 有(开水、桶装水、直饮水) 无
? 供应桶装水索证 有(企业卫生许可证、检验报告) 无
? 饮用水卫生工作管理人员 有 无
? 饮用水卫生工作管理部门
? 管水人员健康体检 有 无
2、厕所(共 座,检查 座)
? 排气装置 有( 座) 无 ? 洗手设施 有( 座) 无
? 冲洗水 有( 座) 无 ? 蝇、蛆 有( 座) 无
? 明显异味 有( 座) 无
3、学生宿舍 (共 座,检查 座)
? 卫生管理制度 有( 座) 无 ? 环境卫生 好( 座) 中 差( 座)
? 宿舍虫媒及老鼠 有( 座) 无 ? 防虫媒措施 有( 座) 无
4、洗浴场所 有(对外营业、内部) 无
? 卫生许可证 有 无 ? 卫生管理制度 有 无
? 从业人员 人 其中持有健康证 人
? 场所卫生 好 中 差 ? 场所通风 好 一般 差
5、游泳场所 有 无
? 卫生许可证 有 无 ? 卫生管理制度 有 无
? 从业人员 人; 其中持有健康证 人
? 每年开放期间卫生部门检测报告 有
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